Una proposta terapeutica condivisa  fra gli oncologi (chirurgo-radioterapista-medico della stessa istituzione) dà la sicurezza al paziente che ciò che viene prospettato non dipenda da una visione specialistica di un singolo terapeuta bensì da una strategia concordata. Molti fattori entrano in gioco nella proposta terapeutica che viene “ritagliata” proprio sulla paziente.

Infatti si devono tenere in conto, oltre alle caratteristiche proprie della malattia (istologia, estensione del tumore primitivo e linfonodi del mediastino), le condizioni della  paziente (età, stato generale fisico e psichico), che ne determinano le reazioni alle terapie.

Esistono scale che rilevano il “Performance Status” che ha valore per tutte le pazienti fino ai 70 anni, mentre in quelle anziane (anagraficamente da 70 anni in su) si impone una valutazione più accurata con sistemi di valutazione multidimensionale atti ad esplorare  le attività che possono esser svolte nella vita quotidiana nonché lo stato cognitivo, emotivo  etc..

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CHIRURGIA

Tumori non a piccole cellule

Stadio I e IIA

La chirurgia è la terapia di scelta in tutti i casi di tumore piccolo senza evidenza di malattia nei linfonodi del mediastino. L’asportazione di una parte del polmone e di tessuto sano adiacente (lobectomia) può assicurare una alta percentuale di cura soprattutto se le dimensioni del tumore sono intorno a 2 cm e i linfonodi prelevati al mediastino e analizzati dall’anatomo-patologo confermano l’assenza di malattia.

L’asportazione della malattia sia del polmone che dei linfonodi mediastinici (anche apparentemente sani) può assicurare le maggiori possibilità di cura.

Stadio IIB e IIIA

Nei casi in cui il tumore primitivo sia di dimensioni più grandi e /o accompagnato da malattia nei linfonodi potranno aprirsi scenari diversi in cui la chirurgia può essere utilizzata in prima istanza oppure può essere preceduta da altre terapie (radioterapia e chemioterapia) atte a cercare di riportare il tumore  in situazioni nelle quali la chirurgia possa assicurare buone possibilità di cura.

L’atto chirurgico potrà essere di entità diversa fino alla rimozione di tutto il polmone interessato se questa si renderà necessaria per le dimensioni del tumore. Le due strategie terapeutiche possono essere in competizione se la malattia è asportabile; altrimenti  la radio chemioterapia dovrà essere la terapia di scelta.

Stadio IIIB

L’estensione del tumore primitivo e/o  dei linfonodi mediastinici controindica la chirurgia e l’approccio terapeutico è costituito dalla radioterapia e chemioterapia combinate in varie sequenze ( vedi paragrafo dedicato alla chemioterapia).

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Progetto Oncologia CNR

Tumori a piccole cellule

La notevole tendenza a dare metastasi a distanza fa sì che si debba considerare questo tipo di tumore come una malattia sistemica, vale a dire che va curata non tanto a livello del polmone dove ha origine ma in tutte le sedi dove con altissima frequenza va a diffondersi.

Quindi la chirurgia non è la terapia  primaria lo diventano bensì la chemioterapia e la radioterapia. Ne parleremo quindi in altri paragrafi.

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Corriere Salute: scheda tumore polmonare

RADIOTERAPIA

Nelle estensioni limitate di malattia polmonare NSCLC che sono state curate con l’intervento chirurgico la radioterapia ad integrazione della chirurgia ha un ruolo solo se presenti all’intervento dei fattori di rischio (ad es.tumore ai margini di resezione).

In casi mediamente estesi, ma suscettibili di una chirurgia di prima istanza, la radioterapia in genere integra la chirurgia sulle sedi del tumore primitivo e/o dei linfonodi del mediastino.

Nei casi più avanzati  e inoperabili, la radioterapia unita alla chemioterapia (somministrate nello stesso periodo o una dopo l’altra in sequenza)sostituiscono l’intervento chirurgico.

L’associazione di radio e chemioterapia come risulta da vari studi clinici è superiore alla sola radioterapia consentendo una percentuale di sopravvivenza maggiore del 4% a due anni e del 2% a 5 anni.

I risultati in questo stadio di malattia sono comunque modesti in termini di sopravvivenza con valori intorno al 35% a 3 anni.

L’associazione terapeutica comporta maggiori effetti collaterali per cui è importante che la radioterapia sia effettuata con tecniche moderne avanzate che permettono di limitare al massimo gli effetti indesiderati.

Una di queste è rappresentata da quella che si chiama ad radioterapia ad intensità modulata del fascio  (IMRT) che consente di erogare dosi più elevate alle sedi tumorali  (da 60 a 66 Gy circa) risparmiando gli organi sani circostanti che in questo caso sono rappresentati dal polmone sano residuo (dalla parte dove era situato il tumore) e quello dell’altro lato.

Anche il cuore e l’esofago rappresentano organi che devono essere risparmiati il più possibile per contenere gli effetti collaterali a breve termine (durante e subito dopo il trattamento ) e a lungo termine (mesi e anni dalla fine della radioterapia).

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AIMAC: la radioterapia per il cancro del polmone

Linee guida per il planning nel carcinoma del polmone [PDF: 305 Kb]

Tumori a piccole cellule

La chemioterapia e la radioterapia sono la cura di elezione nel caso di tumore polmonare a piccole cellule. La radioterapia viene quindi effettuata sul tumore primitivo e linfonodi del mediastino che in grande percentuale sono interessati fino dall’esordio di malattia.

La radioterapia è rivolta alla cura locale del tumore. La terapia con farmaci ha una doppio ruolo: quello di uccidere insieme alla radioterapia le cellule tumorali del polmone e dei linfonodi mediastinici e quello di agire sulle cellule malate che  anche se non diagnosticate è molto probabile che si trovino in vari organi e tessuti dell’organismo.

La radioterapia viene effettuata anche sull’encefalo,di principio, cioè  a scopo “ preventivo”: infatti la diffusione di cellule malate anche se non in forma diagnosticabile (microscopica) è elevatissima a tale livello e i farmaci non oltrepassano quella che si chiama la barriera emato-encefalica.

TERAPIA CON FARMACI

Tumori non a piccole cellule

La chemioterapia  può essere eseguita in modo sequenziale alla radioterapia e alla radio chemioterapia sia precedendola (chemioterapia neoadiuvante + radio chemioterapia concomitante) oppure radio chemioterapia concomitante seguita da chemioterapia da sola (chemioterapia di consolidamento).

In genere si adoperano più farmaci associati, ma il farmaco ritenuto di maggior efficacia e in genere presente nei vari schemi è il cisplatino a cui possono essere associati altri farmaci quali gemcitabina, etoposide, vinorelbina, taxani.

Nella scelta dei farmaci si deve tener conto dell’associazione alla radioterapia perché, mentre non ci sono problemi per il cisplatino, l’associazione con altri farmaci può presentare problemi che richiedono una loro selezione o una diminuzione di dose oppure un uso non concomitante delle due terapie.

Esiste anche la possibilità di utilizzare farmaci biologici quali gli inibitori del recettore per il fattore di crescita epidermoidale o inibitori dell’angiogenesi che sono allo studio in vari trials clinici (cosiddetti studi di fase III randomizzati) per valutarne i benefici in termini di risultati. Sicuramente hanno minori effetti collaterali rispetto ai farmaci chemioterapici, ma al momento lo standard di cura  nelle fasi iniziali di malattia è rappresentato da farmaci chemioterapici.

Tumore a piccole cellule

Come abbiamo già detto in precedenza la sua storia naturale è caratterizzata da una grande propensione alla diffusione della malattia a molte sedi dell’organismo oltre al polmone e ai linfonodi mediastinici (encefalo, reni e surreni, fegato , scheletro)  e, la chemioterapia , cioè l’uso di farmaci che possano colpire le cellule malate dappertutto, gioca un ruolo fondamentale nella cura di questo tumore. Nella fase di malattia non metastatica la radio chemioterapia utilizzate insieme nello stesso tempo sembrano oggi essere la terapia migliore . Talvolta la chemioterapia può essere utilizzata anche prima della radio chemioterapia e talvolta invece può seguire la fase di terapie associate. Non c’è una chiara dimostrazione di vantaggi nell’una rispetto all’altra. I farmaci da impiegare sono gli stessi che si usano per il tumore epiteliale non a piccole cellule, con l’unta delle delle antracicline. La prognosi di questo tumore polmonare rimane comunque grave.

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