Ancora una volta così come abbiamo sostenuto per tutti gli altri tipi di neoplasia di cui abbiamo parlato, ribadiamo che una proposta terapeutica collegiale può sollevare maggiormente la paziente da dubbi ed incertezze e permetterle  di rivolgere domande riguardanti i rischi e i benefici di ogni cura proposta a tutti  gli oncologi.

La visita multidisciplinare acquista  estrema importanza per tutte quelle malattie tumorali che possono avere delle alternative di cura, in relazione alla estensione della malattia.

Come si può rilevare anche dalle tabelle epidemiologiche, questo tipo di tumore  si presenta in un ampio range di età e  proprio questa potrà influire sulle scelte terapeutiche  in modo da preservare, se possibile per l’estensione della malattia, la fertilità.

ST.O – Tis  Cancro mininvasivo o Tumore in situ detto anche cancro preinvasivo perche la lesione è confinata entro di 3 mm senza interessamento dello spazio linfo-vascolare. Le pazienti possono essere trattate con un intervento detto di conizzazione che asporta un piccolo “spicchio” di collo uterino. Questo intervento molto semplice  permette di conservare l’utero e la fertilità se il tumore si presenta nella fascia di età fertile.

ST.IA – L’isterectomia semplice anche per via laparascopica è la cura indicata con risultati sono ottimali con guarigioni intorno al 90%. La radioterapia in questo stadio ha un ruolo ridotto e limitato e ai casi in cui la paziente sia non sottoponibile a chirurgia. Oggi è possibile trattare in maniera conservativa (conizzazione, trachelectomia) anche questo stadio.

ST.IB1 – Il tumore può misurare fino a 4 cm nella dimensione maggiore. Le terapie di scelta sono rappresentate dalla isterectomia radicale o dalla radioterapia. I risultati ottenibili sono sovrapponibili e pertanto la scelta fra le due modalità terapeutiche si basa sulle dimensioni della lesione, sull’estensione della infiltrazione del collo dell’utero, su eventuali co-morbidità. Alla paziente vanno quindi prospettate le due possibilità e anche i relativi possibili effetti indesiderati. Per esempio molti ginecologi  sostengono che la funzionalità della  vagina sia migliore con la chirurgia. Nelle donne trattate motivate e desiderose di prole esistono tecniche chirurgiche conservative che consentono di preservare la fertilità (trachelectomia)

ST.IB2 – Il tumore ha dimensioni maggiori di 4 cm. Nel caso di una chirurgia iniziale l’80% dei casi sottosta anche ad una radioterapia adiuvante. In molti centri si preferisce affidare la paziente alla cura con radioterapia e chemioterapia concomitante che è lo standard di trattamento. Una strategia alternativa è rappresentata dalla chemioterapia neoadiuvante seguita dalla chirurgia radicale.

ST.II,III,IV – Sono stadi di malattia più avanzata a livello dell’utero (ST. II) senza o con invasione dei parametri (insieme di strutture anatomiche formate da tessuto connettivo posti ai due lati dell’utero) Fissano il corpo dell’utero alla pareti del bacino e contengono tessuto adiposo, arteria uterina, uretere, vasi linfatici. Nello stadio III il tumore invade la vagina e/o la parete della pelvi e/o causa cattivo funzionamento del rene. Nello stadio IV (senza metastasi a distanza) il tumore invade la vescica e/o il retto e si estende al di fuori della pelvi.
In tutti questi casi al chirurgia ha un ruolo solo negli stadi II senza invasione dei parametri o con una loro invasione per 1/3.
La radioterapia deve seguire l’intervento in caso di presenza di fattori di rischio all’esame istologico (evenienza molto frequente). In tutti gli altri casi il trattamento standard è costituito dalla radioterapia concomitante.

Chirurgia

Come è già stato detto la chirurgia va da un minimo intervento per il carcinoma in stadi molto limitati e microscopici a quello della  isterectomia radicale per i tumori mediamente avanzati (già descritto per il cancro del corpo dell’utero).

Radioterapia

La radioterapia viene effettuata con i raggi erogati da un acceleratore lineare: si irradia lo scavo pelvico in modo da comprendere l’utero, i parametri, le tube e le ovaie e i linfonodi pelvici.

Nel caso raro di estensione ai linfonodi lombo aortici può essere presa in considerazione anche l’estensione della radioterapia a tale distretto.

Gli organi da risparmiare sono rappresentati dalla vescica, dal retto e dalle teste femorali.

Tecniche moderne di radioterapia conformazionale tridimensionale (3D- CRT) e con intensità modulata del fascio (IMRT) sono le più indicate per ottenere tale scopo. La dose che si rilascia con il trattamento dall’esterno è di 50 Gy in 5 settimane con effetti collaterali a breve e lungo termine di media entità.

Poichè in molti casi non si tratta di una radioterapia postoperatoria ma di un trattamento curativo da solo o più spesso  nei casi avanzati unito a chemioterapia (vedi di seguito), la dose alle sedi in cui è presente il tumore viene aumentata da un trattamento di radioterapia cosiddetta interna o intracavitaria. Si tratta infatti di una tecnica diversa, detta brachiterapia, in cui la sorgente radioattiva (in genere viene utilizzato l’iridio 192) viene posta all’interno di apparecchi che vengono posizionati nella vagina (fornici vaginali) e nel canale cervicale e in cui in un secondo momento vengono alloggiate le sorgenti radioattive che fuoriescono da un contenitore schermato.

Con tale modalità viene erogata una ulteriore dose che si somma a quella rilasciata con fotoni esterni. La somma delle dosi delle due terapie deve essere calcolata con grande cura in modo che vengano contenute le dosi agli organi a rischio descritti prima.

Chemioterapia

Negli stadi avanzati di malattia i risultati ottenibili con radioterapia e chemioterapia sono migliori che non con radioterapia da sola. Vari studi clinici hanno testato il tipo di chemioterapia più efficace e più tollerabile. I farmaci usati sono il cisplatino e il 5-fluouracile o il cisplatino da solo. I farmaci e la radioterapia sono somministrati in modo concomitante.

Per saperne di più
AIOM: Tumore della cervice uterina

Effetti indesiderati

Molte delle terapie sopra descritte hanno come conseguenza quella di generare l’infertilità se la donna è in età fertile. Solo in tumori molto limitati è possibile  un approccio terapeutico che possa salvaguardare la fertilità.

La chirurgia di isterectomia radicale può essere generare una incontinenza urinaria soprattutto nel cancro della cervice per ingiuria alle fibre nervose. Dopo radioterapia,  i sintomi acuti che possono verificarsi sono rappresentati da infiammazione a carico della mucosa vaginale, della vescica (cistite) e del retto (proctite). Di solito sono  transitori. Possono essere incrementati quando sia associata una chemioterapia.

Per quanto concerne i disturbi a lunga distanza questi sono correlati alla dose e alla tecnica utilizzata. Potranno essere  presenti e di maggiore entità nei trattamenti complessi e a dose più elevata dovuta alla radioterapia esterna e alla brachiterapia, e possono esser rappresentati da proctite cronica con possibile sanguinamento, cistiti croniche, restringimenti della vagina e più raramente dal formarsi di fistole fra vagina e retto o fra vescica e retto.

La chemioterapia aggiunta alla radioterapia non sembra modificare i disturbi a lunga durata.

La sessualità può risultare alterata per molte ragioni legate all’impatto della malattia sulla psiche della paziente, ma in realtà possono contribuire anche reali problemi fisici dovuti alla menopausa terapeutica. Secchezza vaginale, vagina dolorosa per scarsa pervietà, vagina corta sono cause comuni di alterazione della sessualità. Esistono terapie con farmaci o manovre dilatatorie che possono alleviare questi sintomi per cui la donna non deve avere timore o vergogna di parlarne con il proprio oncologo  che saprà consigliarla per il meglio.

Per saperne di più
Psychomedia: Sessualità e cancro