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Oltre la malattia

Le terapie per il tumore della mammella

Una proposta terapeutica condivisa  fra gli oncologi (chirurgo-radioterapista-medico della stessa istituzione) rende la paziente molto più tranquilla e le dà la sicurezza che ciò che le viene prospettato non dipende da una visione specialistica di un singolo terapeuta.

Anche se per i tumori mammari la terapia è molto standardizzata e basata sull’evidenza di molteplici studi clinici che sono stati effettuati  nel corso degli anni, sentirsi spiegare e proporre una terapia concordate fra coloro la prenderanno in cura, non aggiungerà l’ansia di non aver imboccato la strada giusta. Se lo riterrà opportuno potrà confrontare tale proposta con quella di un’altra istituzione (seconda opinione).

La terapia verrà spiegata e illustrata in tutti i vari aspetti, nella sequenza che verrà intrapresa e nelle varie modalità, per permettere alla paziente di riflettere e di affrontare un periodo difficile con la massima consapevolezza e preparazione.

Chirurgia

In tutti i casi limitati per dimensioni e caratteristiche del nodulo oggi viene asportata solo una piccola parte della mammella. L’aspetto cosmetico e psicologico sono così salvaguardati. Nei casi in cui questo sia impossibile e il seno debba essere asportato completamente (tumori grandi non riducibili o non ridotti da una chemioterapia che preceda l’intervento o tumori multicentrici) si procederà comunque ad interventi di chirurgia plastica che possano sostituire la mammella asportata con una  protesi.

Oltre alla chirurgia sul seno, si dovrà anche cercare di capire se i linfonodi ascellari, primo centro di possibile migrazione linfatica di cellule malate, siano stati interessati se non dalla malattia o meno. Oggi è possibile esaminare il/i primo/i linfonodo/i e l’intervento si ferma a questo punto (procedura del linfonodo sentinella) se non vengono trovate all’esame istologico cellule malate.

Altrimenti in caso di metastasi ai primi linfonodi il chirurgo provvederà all’asportazione di quelli rimasti nell’ascella, in un secondo momento. Vale dire che l’esame istologico accurato del linfonodo richiede un tempo che non permette l’esecuzione intraoperatoria.

Per saperne di più:
Il tumore al seno. A cura dell’AIRC (Associazione Italiana per la Ricerca sul Cancro)

Radioterapia

Dai numerosi studi clinici che sono stati effettuati negli ultimi 30 anni sappiamo che un intervento limitato al seno deve essere integrato dalla radioterapia con lo scopo di uccidere quelle eventuali cellule malate rimaste vicino alla sede di asportazione (situazione più frequente) o eventuali altri nidi cellulari microscopici e quindi non  visualizzabili con esami radiologici, posti in altre parti della mammella (situazione meno frequente soprattutto nei carcinomi duttali).

La radioterapia può essere effettuata su tutto il seno e per fare questo si avvale di macchine acceleratori lineari che erogano le radiazioni con determinate tecniche che oggi riescono a risparmiare moltissimo gli organi sani vicini alla sede tumorale (polmone sottostante, cuore se la mammella interessata è la sinistra).

Ogni giorno per 5-6 settimane la paziente si reca  presso il centro di radioterapia dove eseguirà la cura. Negli anni più recenti si è teso a ridurre  l’entità di questa terapia con varie modalità.

Si può irradiare un volume ridotto di seno proprio per colpire la sede di maggiore probabilità di residuo microscopico (vicino alla ferita). Anche se può esserci un minimo rischio in più, rispetto alla irradiazione completa del seno, di lasciar fuori sedi lontane da quella dell’asportazione, il minor volume irradiato fa sì che vi sia un risparmio della fascia del muscolo pettorale .

Questo comporta che, nella eventualità di una ricomparsa di malattia locale, sia ancora possibile effettuare un intervento conservativo, anziché essere costretti ad  asportare l’intera mammella.

Sarà lo specialista ad illustrare alla paziente  i pro e i contro di tale  procedura condividendo con lei la terapia da effettuare.

Esistono varie tecniche radioterapiche atte a irradiare solo una parte della mammella (in inglese: partial breast irradiation = PBI) le cui principali sono:

  • fasci di raggi X erogati da acceleratori lineari con l’uso di tecniche particolarmente “ conformate” al volume da irradiare
  • con preparati radioattivi (Iridio 192) che verranno posizionati in tubicini di plastica, disposti nella sede di asportazione del tumore al momento dell’intervento. Questa metodica si chiama brachiterapia e consente di irradiare  il seno circa una settimana dopo la tumorectomia o quadrantectomia; la cura si esaurisce in una settimana (due sedute al giorno a distanza di circa 6 ore)
  • con elettroni erogati da una macchina che irradia direttamente il letto operatorio nella sala chirurgica, subito dopo l’asportazione.

Si può anche ridurre il tempo totale di esecuzione della radioterapia che viene eseguita in circa 4 settimane, con una dose per ciascuna seduta di maggiore entità. Questo tipo diverso di frazionamento ben si coniuga con una irradiazione parziale della mammella, ma è comunque fattibile anche se si irradia tutto il seno. È particolarmente utile per alcune pazienti come quelle anziane che potrebbero avere maggior difficoltà a raggiungere il centro di radioterapia per un lungo periodo.

La radioterapia cosiddetta a fasci esterni (quelli di un acceleratore lineare) può essere eseguita  sia dopo la chirurgia in contemporanea con una cura ormonale o alla fine di una chemioterapia (alcuni farmaci o condizioni che la chemioterapia può generare sconsigliano di effettuare contemporaneamente le due cure).

Se nessuna cura medica adiuvante viene eseguita, la radioterapia può essere effettuata in un periodo di circa tre mesi dall’intervento,  se non vi sono indicazioni diverse per esempio in particolari condizioni di rischio. La sequenza delle cure verrà comunque illustrata dagli specialisti oncologi.

Per saperne di più:
Il tumore al seno. A cura dell’AIMaC (Associazione Italiana Malati di Cancro)
La radioterapia. A cura dell’AIMaC (Associazione Italiana Malati di Cancro)

Terapia con farmaci

Terapia adiuvante

A cominciare dagli anni 70 si fece strada la consapevolezza che le pazienti spesso morivano non per la malattia tumorale al seno ma per il suo sviluppo a distanza in altri organi quali lo scheletro, i polmoni, il fegato, il cervello.

Si osservò attraverso studi clinici retrospettivi come questa diffusione fosse legata alla estensione della malattia al seno ma ancor di più al numero di  linfonodi ascellari  in cui era presente la malattia. Parallelamente  furono immessi nella pratica clinica molti nuovi farmaci di tipo chemioterapico e ormonale che rivelarono la loro progressiva efficacia nel curare lesioni microscopiche non vedibili ma estremamente probabili in relazione allo stadio clinico della malattia (grado di estensione).

Questa terapia definita adiuvante ha modificato completamente la prognosi della malattia rendendola curabile in una altissima percentuale di casi.

La ricerca farmacologica condotta dalle case farmaceutiche ha permesso di introdurre nella clinica molti farmaci che oggi costituiscono un prezioso armamentario per la cura delle pazienti con tumore della mammella.

I farmaci di più frequente impiego già introdotti da anni nella pratica clinica sono:

Chemioterapici: ciclofosfamide, antracicline (adriamicina e epirubicina), taxani, metotrexate, 5-fluorouracile.

Farmaci ormonali: tamoxifene,inibitori dell’aromatasi.

Farmaci biologici: trastuzumab

La terapia adiuvante che si tende ad iniziare subito dopo l’intervento non appena le condizioni della paziente si sono ristabilite, è oggi costituita da più farmaci chemioterapici somministrati in determinate sequenze a cui possono essere aggiunti farmaci  cosiddetti ormonali (antiestrogeni o antiaromatasici) o farmaci cosiddetti biologici o target che si legano a proteine particolari presenti o meno nella cellula neoplastica (es. HER2).

La scelta dell’associazione farmacologica proposta tiene conto di tutte le caratteristiche tumorali e di quelle legate alla paziente al fine di ritagliare su di essa pur nel rispetto della medicina basata sull’evidenza, della cura più appropriata.

Nelle pazienti in età molto avanzata la terapia adiuvante con farmaci ormonali trova una maggiore applicazione come terapia adiuvante per la sua efficacia e per la ottima tollerabilità.

Per saperne di più:
La chemioterapia per il cancro della mammella. A cura dell’AIMaC (Associazione Italiana Malati di Cancro)
Chemioterapia. A cura della Prevenia Digital Care.

Terapia neoadiuvante

I farmaci chemioterapici (molto più raramente i farmaci ormonali) possono essere utilizzati anche prima dell’intervento chirurgico. Le condizioni cliniche che richiedono questa sequenza sono contraddistinte da una maggiore estensione locale del tumore al seno.

La chemioterapia neoadiuvante ha così un duplice scopo: quello di curare subito la malattia locale e l’eventuale malattia a distanza. Infatti la sua presenza  con nidi cellulari microscopici, che non possono essere messi in evidenza da nessun esame di diagnostica per immagini (PET/TC, RM, TC, Scintigrafia ossea), è altamente probabile come ormai sappiamo visto le approfondite conoscenze della storia naturale della malattia.

La chemioterapia neoadiuvante consente spesso, con il ridursi del tumore al seno, di evitare interventi di asportazione di tutta la mammella: anche tumori inizialmente di dimensioni grandi possono così avvantaggiarsi di una chirurgia conservativa che prevede quindi l’integrazione terapeutica con la radioterapia.

Nel caso il seno venga completamente  asportato l’oncologo radioterapista valuterà con gli altri la necessità o meno della radioterapia.

Malattia in fase avanzata

Questo significa che non è più interessato il seno o i linfonodi ascellari, ma possiamo trovare la malattia a carico di altre sedi, organi o apparati. In genere la malattia diffusa al momento della diagnosi è molto rara, la diffusione può avvenire anche diversi anni dopo a cura primaria.

Gli oncologi in questo caso hanno ancora molte armi da poter utilizzare per cercare di “cronicizzare” la malattia. I molteplici farmaci a disposizione e i nuovi che vengono introdotti nella pratica clinica per mettono di tenere sotto controllo anche questa fase della malattia anche per periodi lunghi anni.

Anche la radioterapia da eseguire a scopo antidolorifico su sedi ossee riveste grande importanza così come una ottimale terapia di supporto, costituita cioè da farmaci non specificamente oncologici ma volti a controllare il dolore, la rarefazione ossea, eventuali infezioni.

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